Nøkkelpunkter

• Valgus er en kombinasjonsbevegelse av adduksjon og innrotasjon i hoften og abduksjon i kneleddet. Valgus i treningssammenheng var vært en omdiskutert risikofaktor for kneplager.
• Ved idretter med høy hastighet og retningsforandringer er det indikasjoner på at valgus i kneet er en skademekanisme for korsbåndsskader. Likevel er evnen til å forutse hvem som skader seg ved å se på valgus ved hopp og ettbens knebøy liten. 
• I styrketrening av underkroppen er valgus ganske vanlig, men belastningsforholdene er andre enn ved lag og ballidretter. Det er derfor ikke riktig å vurdere risiko ved styrketrening basert på kunnskapen lagidrett
• Kontrollert valgus i styrketrening har en uklar sammenheng med risikoen for skader, og det er lite data på hvorvidt det øker risikoen for å få kneplager
• Ved moderat valgus i den konsentriske fasen i en knebøy er sannsynligvis risikoen lav
• Om ønskelig kan valgus potensielt reduseres ved å vurdere behovet for økt erfaring med gjennomføring av øvelsen, økt ankelbevegelighet, økt styrke i forsiden av låret og utprøving av smalere benstilling. 

Introduksjon

I sammenheng med fysisk aktivitet er det en rekke kroppsposisjoner som har et rykte på seg for å være mer risikofylte enn andre. Valgusposisjon for kneet er en av dem. Valgus av knærne er i utgangspunktet en kombinasjon av flere ulike leddbevegelser, ikke kun kneleddet. Det er kombinert hofteadduksjon, innrotasjon i hoften og abduksjon i kneleddet. De to førstnevnte bevegelsene er kjent for de fleste, men abduksjon i kneleddet er en uvanlig bevegelse å diskutere da det ikke er en del av de direkte viljestyrte posisjonene vi kan bevege kneet i.

Når foten står i bakken vil derimot kneets bevegelser påvirkes av hva som skjer med hofte og fot, og om hoften adduseres og innroteres vil kneet skyves innover og tibia sin posisjon vil abduseres sett i forhold til femur. Dette vil belaste strukturer på medialsiden av kneet. Disse er godt rustet til å tåle belastning, men ved høy hastighet og belastning kan det overgå vevets toleranse.

Valgus er også et navn som brukes i sammenheng med andre ledd enn kneet (f.eks. stortåens grunnledd), men i resten av denne artikkelen vil valgus henvise til valgus i kneleddet. Valgus i kneleddet er en normalt forekommend bevegelse som kan observeres ved en lang rekke vanlige bevegelser, så bevegelsen er ikke risikofylt i seg selv. 

Figur 1: Visualisering av valgus, nøytral og varus i kneleddet

Mye av forskningen på valgus og aktivitet kommer fra idrett hvor kroppen beveges i høy hastighet med retningsforandringer som kan utsette knærne for store krefter og potensielt skade strukturer som det fremre korsbåndet (ACL). Det er stor forskjell på hastighet og bevegelsesmønster ved styrketrening og idrettsituasjoner som fotball. Det er derfor sannsynlig at de to situasjonene må vurderes ulikt.

Denne artikkelen vil drøfte to hovedspørsmål:

1: Er valgus en viktig risikofaktor for skader i ballidrett og ved styrketrening?

2: Bør man og kan man endre valgus i knebøy?

 

Diskusjon

 Valgusposisjon i idrettssituasjoner virker å være en typisk posisjon hvor korsbåndsskader skjer. I en studie¹ som så på videoanalyser av korsbåndsskader i fotball så de at et fåtall (12%) av korsbåndsskadene i fotball er direkte kontaktskader der en takling eller annen kontakt direkte skyver kneet i en posisjon som gir en skade, mens resten var uten direkte knekontakt. Ofte er dette i situasjoner hvor spilleren er presset, finter, akkurat har sparket eller lander etter et hopp, og kneet ender i en valgusposisjon med høy hastighet og kraft. I en gruppe kvinnelige håndball og basketspillere som skadet korsbåndet så man at en typisk posisjon som kan sees ved skader er en landing med lett knefleksjon (11-30%) der skaden antas å skje i løpet av de første 40ms etter landing. Man har sett at gjennomsnittlig reaksjonskraft fra underlaget er på rundt 3,2 ganger kroppsvekt².

 

Testøvelser som hopping ned fra en kasse og ettbens knebøy er typisk vært brukt for å vurdere om en utøver evner å unngå valgus ved landing og trening. Dette har tidligere vært foreslått som tester som vil forutse hvem som kommer til å skade seg i fremtiden³, men i nyere analyser har disse vist seg å ha en begrenset evne til å plukke ut hvem som skader seg. ⁴

 

Treningsprogrammer som er tilpasset for den aktuelle idretten har vist å kunne redusere skaderisikoen for korsbåndsskader betydelig⁵. På tross av at treningsprogrammene gir effekt på antallet skader, så virker det ikke å være nødvendig å endre graden av valgus ved testing for å oppnå den skadereduserende effekten. I det store bildet når det gjelder valgus og korsbåndsskader i idrett kan man per i dag oppsummere det kort:

1: Valgus er en mulig risikofaktor for korsbåndsskader i idrett, men evnen vår er liten til å plukke ut hvem som kommer til å skade seg på forhånd ved å vurdere valgus i testøvelser. 

2: Alle som driver med lagidrett med risiko for korsbåndsskader bør trene forebyggende treningsprogrammer jevnlig.

 

Overbelastningsrelaterte smertetilstander i kneet som patellofemorale smerter har også vært knyttet opp mot valgus, der det har vært en tanke at valgus er en av årsakene til at kneet blir irritert. Kunnskapen per i dag kan ikke konkludere hvorvidt valgus er en årsak eller en bevegelsestrategi mange tyr til ved smerter i kneet. Man har sett studier der hoftemusklene trenes for å redusere smerte i knærne, ved at teorien sier at det skal redusere valgus. Man ser at treningen kan redusere smerten, men ikke nødvendigvis endre graden av valgus. Rollen til valgus i forebygging og behandling av denne smerttilstanden er ikke godt nok kartlagt til å komme med noen gode konklusjoner⁶

 

Styrketrening har derimot andre premisser enn lagidrett. Styrketrening utføres med lav hastighet sammenlignet med bevegelseshastigheten i lagidretter. Dessuten er bevegelsene  langt mer forutsigbare siden man gjentar en forhåndsplanlagt bevegelse med flere repetisjoner fremfor å måtte agere hurtig på ytre variabler som en ball og motspillere. Styrketrening har generelt lav risiko for skader sammenlignet med ballidretter. Vektløftere har observert å ha tykkere og antatt sterkere korsbånd enn kontrollpersoner⁷, så belastning i seg selv trenger ikke å være negativt siden leddbåndsstrukturer kan tilpasse seg til belastning. Funnene er fra et tverrsnittsstudie, så det kan ikke utelukkes at individer med naturlig sterkere og tykkere korsbånd er de som endte som vellykkede vektløftere. Dermed er det ikke en sikker årsakssammenheng mellom tykkere leddbåndsstrukturer og styrketreningen som utføres av vektløftere.

 

 Erfaringsmessig  er valgus i kneet er en normalt forekommende posisjon også i styrketrening, og det er en normal påstand fra mange trenere at dette er en risikofylt posisjon. I denne artikkelen vil vi fokusere på knebøy og ikke generell styrketrening, enda mange av refleksjonene vil kunne overføres til andre øvelser. Valgus er ofte fremlagt som en teknisk feil i knebøy⁸, men det er ingen studier som har fulgt en gruppe utøvere for å kartlegge skaderisikoen ved å la knærne falle inn ved knebøytrening. Vi har derfor ingen konkrete data å støtte oss på når vi skal vurdere om valgus gir økt skaderisiko. På elitenivå er det en rekke utøvere i styrkeløft og vektløfting som oppviser valgus ved tunge løft, så det er tydeligvis en bevegelsesstrategi som kan sameksistere med høyt prestasjonsnivå.

 

Valgusposisjon i knebøy kan oppstå på flere måter, både på veien ned og på veien opp. Disse har sannsynligvis ulike mekanismer som spiller inn. Sannsynligvis vil flere faktorer bidra i forskjellig grad hos ulike individer, både relatert til øvelsen/oppgaven som utføres og faktorer knyttet til personen selv.  Både anatomisk forutsetninger, bevegelighet, kroppskontroll, styrke og bevegelsesstrategi vil kunne påvirke hvordan en knebøy ser ut, og kompleksiteten i øvelser på ett ben eller en finte i høy hastighet bringer sannsynligvis inn enda flere faktorer.

 

Om vi holder oss til knebøy kan det tenkes at en valgus som starter i den eksentriske fasen og blir der gjennom den konsentriske fasen kan ha større tilknytning til bevegelighet i ankler eller hofte, sidenbevegeligheten burde begrense likt i begge faser. Om valgus starter i begynnelsen av den konsentriske fasen vil sannsynligvis styrke eller kontrollrelaterte faktorer ha en større medvirkende faktor. Hos nybegynnere med lite kontroll på bevegelsen kan valgus også være varierende gjennom repetisjonen og fra repetisjon til repetisjon. Her kan ofte mer øving på øvelsen og enkel bevisstgjøring på kneposisjon gjøre at man raskt får mindre valgus ved gjennomføringen.

 

Om vi starter med faktorer man ikke kan endre på, så har de anatomiske forutsetningene em påvirkning på hvem som oppviser valgus ved knebøy og ettbens øvelser, blant annet forholdet mellom bekkenbredde og lårbenslengde⁹. De faktorene vi derimot kan påvirke er faktorer som bevegeligheten i dorsalfleksjon i ankelleddet, som har vist seg å være redusert hos individer som oppviser mer valgus i en knebøy¹⁰. Styrkeforholdet rundt hoften og spesielt m.gluteus medius er tidligere antatt å bidra, men basert på gluteus medius indre momentarm ved dyp hoftefleksjon¹¹ vil den ikke kunne bidra til å utrotere lårbenet. Det er også observert at de som oppviser mer valgus i en knebøy var sterkere i utrotasjon i hofte og ekstensjon i hofte enn de som hadde mindre valgus ¹⁰, noe som også tilsier at setemusklenes rolle sannsynligvis ikke er sentral. Andre studier på ettbensvarianter har sett en sammenheng med styrke i setemusklene og valgus^12,13, men dette virker ikke å være likt i knebøy med begge ben. En mer sannsynlig bidragsyter muskulært sett er adduktor magnus, som i en modell¹⁴ har vist seg å være den viktigste hofteekstensoren i knebøy. Denne vil også addusere i hoften, og kan dermed bidra til å trekke kneet inn i valgus. Det kan også spekuleres i at individer som er svakere i quadriceps og velger en mer hoftedominant strategi i knebøy ved å lene seg mer frempå dermed må bidra mer med adduktor magnus og dermed opplever mer valgus. I artikkelen “Hva er de begrensende faktorene når man feiler i knebøy” av Stian Larsen her på AFPT+ diskuterer han at det ble observert større knevalgus når det ble løftet på 100% av 1RM enn det ble gjort på 102% av 1RM, som kan tyde på at knevalgus kan være positivt for

 

Totalt sett vil mange som opplever en mild til moderat valgus i den konsentriske fasen i knebøy fortsette som før, uten å bekymre seg. Om det kjennes ut som en sterk posisjon vil det kunne være en bevegelsesstrategi der man kan presterer godt. Om belastningen likevel overstiger kneets belastningstoleranse kan kneet også bli irritert i denne posisjonen, men det behøver ikke å årsakes av valgus, men av at dosen belastning har overgått toleransen. Noen som opplever manglende kontroll og at kneet fort kommer inn i så stor valgus at det gir ubehag eller smerter kan ha nytte av å prøve å endre bevegelsesstrategi.

1. Om du er i en situasjon der du ønsker å redusere graden av valgusposisjon i knebøy vil det være flere veier til rom, avhengig av hvilken situasjon du er i. Her er noen utvalgte fremgangsmåter som kan testes basert på et faglig resonnement på bakgrunn av kunnskapen vi har per i dag:
2. Lite erfaring med øvelsen: Har du akkurat lært knebøy og synes knærne er litt vanskelig å kontrollere vil ofte mer erfaring med øvelsen og bevisst fokus på å holde knærne i samme retning som tærne hjelpe for mange. Mer øving på oppgaven knebøy vil gjøre deg bedre til å kontrollere bevegelsen. Noen kan ha utbytte av å trene med en strikk rundt knærne, som gir dem noe å jobbe mot for å få et mentalt bilde av hvordan det kjennes å skyve knærne utover.
3. Knærne faller inn grunnet stive ankler: Har du redusert dorsalfleksjon i ankelen vil det å vinkle knærne inn ofte gjøre det enklere å utføre en knebøy. Om du f.eks. opplever mindre valgus med knebøysko eller med en kloss under hælen kan anklene typisk være årsaken. Her vil systematisk bevegelighetstrening for dorsalfleksjon kunne hjelpe deg.
4. Ved bred benstilling: Bevegeligheten i adduktormusklene på innsiden av låret kan potensielt bidra til valgus ved bred benstilling i knebøy. En smalere benstilling kan dermed testes for å se om det reduserer valgus. Dessuten vil en bred benstilling gjøre at mer av kraftproduksjon blir skapt utover og ikke oppover. Eksempelvis viste Larsen et al¹⁵ at man ved bred fotstilling i en knebøy skapte rundt 25 % kraft utover, mens ved en smal fotstilling kun skapte rundt 10 % kraft utover. En kraft utover vil kunne gjøre at reaksjonskraften går mer skrått innover. Hvordan reaksjonskraften krysser hofte- og  kneaksen påvirker om det blir skapt et  hofeabduksjons-, hofteadduksjons-, kneadduksjons- eller abduksjonsmoment¹⁵. 
5. En annen teori kan være om man forholdsmessig er svak i quadriceps, noe som kan bidra til en mer hoftedominant strategi som potensielt kan gjøre at adduktor magnus må bidra mer. Dette kan potensielt trekke kneet inn i valgus da gluteus maximus ikke er i en effektiv posisjon til å bidra til hofteekstensjon i de dypeste delene av en knebøy.

Konklusjon

 Valgus er en kombinasjonsbevegelse av hofte og kneleddsbevegelser som utfordrer kneleddet. Valgus er en mulig risikofaktor for korsbåndsskader i idrett, men evnen vår er liten til å plukke ut hvem som kommer til å skade seg på forhånd ved å vurdere valgus i testøvelser, derfor bør alle som driver med lagidrett med risiko for korsbåndsskader trene forebyggende treningsprogrammer jevnlig.

 

Valgus ved styrketrening skjer i en langt lavere hastighet og kan ikke sammenlignes med posisjonene eller kreftene som er involvert ved idrettssituasjoner. De som har en mild til moderat valgus uten smerter i den konsentriske fasen i øvelser som knebøy kan fortsette som før, uten å bekymre seg. Om det kjennes ut som en sterk posisjon vil det kunne være en bevegelsesstrategi der man kan presterer godt. For dem som opplever manglende kontroll og at kneet fort kommer inn i så stor valgus at det gir ubehag eller smerter kan de ha nytte av å prøve å endre bevegelsesstrategi.

Dette kan gjøres ved å adressere faktorer som ankelbevegelighet, benstilling, styrke i forside lår og mer teknikktrening på øvelsen.

 

Kilder

1.        Della Villa F, Buckthorpe M, Grassi A, et al. Systematic video analysis of ACL injuries in professional male football (soccer): injury mechanisms, situational patterns and biomechanics study on 134 consecutive cases. Br J Sports Med. 2020;54(23):1423-1432. doi:10.1136/BJSPORTS-2019-101247

2.        Koga H, Nakamae A, Shima Y, et al. Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries: knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball and basketball. Am J Sports Med. 2010;38(11):2218-2225. doi:10.1177/0363546510373570

3.        Krosshaug T, Steffen K, Kristianslund E, et al. The Vertical Drop Jump Is a Poor Screening Test for ACL Injuries in Female Elite Soccer and Handball Players: A Prospective Cohort Study of 710 Athletes. Am J Sports Med. 2016;44(4):874-883. doi:10.1177/0363546515625048

4.        Nilstad A, Petushek E, Mok KM, Bahr R, Krosshaug T. Kiss goodbye to the ‘kissing knees’: no association between frontal plane inward knee motion and risk of future non-contact ACL injury in elite female athletes. https://doi.org/101080/1476314120211903541. Published online 2021. doi:10.1080/14763141.2021.1903541

5.        Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Paterno M V., Quatman CE. Mechanisms, prediction, and prevention of ACL injuries: Cut risk with three sharpened and validated tools. J Orthop Res. 2016;34(11):1843-1855. doi:10.1002/JOR.23414

6.        Rabelo ND dos A, Lucareli PRG. Do hip muscle weakness and dynamic knee valgus matter for the clinical evaluation and decision-making process in 

7.        Grzelak P, Podgorski MP, Stefanczyk L, Krochmalski M, Domzalski M. Hypertrophied cruciate ligament in high performance weightlifters observed in magnetic resonance imaging. Int Orthop. 2012;36(8):1715-1719. doi:10.1007/S00264-012-1528-3/FIGURES/3

patients with patellofemoral pain? Brazilian J Phys Ther. 2018;22(2):105. doi:10.1016/J.BJPT.2017.10.002

8.        Myer GD, Kushner AM, Brent JL, et al. The back squat: A proposed assessment of functional deficits and technical factors that limit performance. Strength Cond J. 2014;36(6):4. doi:10.1519/SSC.0000000000000103

9.        Pantano KJ, White SC, Gilchrist LA, Leddy J. Differences in peak knee valgus angles between individuals with high and low Q-angles during a single limb squat. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005;20(9):966-972. doi:10.1016/J.CLINBIOMECH.2005.05.008

10.      Bell DR, Padua DA, Clark MA. Muscle strength and flexibility characteristics of people displaying excessive medial knee displacement. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(7):1323-1328. doi:10.1016/J.APMR.2007.11.048

11.      Neumann DA. Kinesiology of the hip: a focus on muscular actions. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(2):82-94. doi:10.2519/JOSPT.2010.3025

12.      Claiborne TL, Armstrong CW, Gandhi V, Pincivero DM. Relationship between hip and knee strength and knee valgus during a single leg squat. J Appl Biomech. 2006;22(1):41-50. doi:10.1123/JAB.22.1.41

13.      Willson JD, Ireland ML, Davis I. Core strength and lower extremity alignment during single leg squats. Med Sci Sports Exerc. 2006;38(5):945-952. doi:10.1249/01.MSS.0000218140.05074.FA

14.      Vigotsky MB& A. Relative Muscle Contributions to Net Joint Moments in the Barbell Back Squat. Accessed January 16, 2023. https://www.researchgate.net/publication/301690652_Relative_Muscle_Contributions_to_Net_Joint_Moments_in_the_Barbell_Back_Squat

15.      Larsen S, Kristiansen E, Helms E, van den Tillaar R. Effects of Stance Width and Barbell Placement on Kinematics, Kinetics, and Myoelectric Activity in Back Squats. Front Sport Act Living. 2021;3:239. doi:10.3389/FSPOR.2021.719013/BIBTEX