Nøkkelpunkter

• Menstruasjonssyklusen er hovedgrunnen til at kvinner er mer utsatt for jernmangel enn menn.
• Jern utgjør en viktig funksjon i transport av oksygen til vev i kroppen. Tilstrekkelig med jern er ekstra viktig for utholdenhetsutøvere da jernmangelanemi vil føre til redusert utholdenhetsprestasjon. 
• Utmattelse er et typisk symptom på jernmangel. Måling av serum ferritin og hemoglobinkonsentrasjon gir et bilde på jernstatus i kroppen. Utøvere som er i risikosonen for jernmangelanemi eller utøvere som oppdager at de har jernmangel bør kontinuerlig måle jernstatus. 

Introduksjon

Jern er et livsviktig mineral for kroppen. Mineralet har flere funksjoner der en av de viktigste er at jern er bundet til hemoglobin som transporterer oksygen. Det sirkulerer hele tiden blod i kroppen og blodet består hovedsakelig av røde blodceller og plasma. De røde blodcellene består hovedsakelig av hemoglobin som igjen består av en jernforbindelse og en proteindel. Jernforbindelsen har den fantastiske egenskapen at den kan binde oksygen. De røde blodcellene, hemoglobin og jern utgjør alle en viktig funksjon av oksygen-transport til vev i kroppen. Denne transporten er helt avgjørende for at kroppen skal kunne produsere energi fra maten vi spiser. 

Alle mennesker har et daglig tap av jern som må dekkes ved å spise jernholdig mat. Jernopptaket reguleres av hormonet hepcidin som produseres i leveren. Når jernlagrene er fulle økes mengden hepcidin for å hindre at mer jern tas opp. Motsatt vil lave mengder hepcidin øke opptaket av jern. Til tross for dette hormonet så forekommer jernmangel likevel. Vi skiller hovedsakelig mellom tre ulike stadier av jernmangel. Den første er jernmangel som vil si at kroppens lager for jern (ferritin lager) er redusert. Jernmangel kan etter hvert utvikle seg til jernmangel uten anemi. Det vil si at konsentrasjonen av hemoglobin er i nedre del av referanseområdet. Videre kan dette utvikle seg til jernmangelanemi. Jernmangelanemi kjennetegnes av reduserte ferritin lager og hemoglobin konsentrasjon under referanseverdiene¹. 

Mennesker som trener mye utholdenhet sender stadig vekk stimuli til kroppen om å produsere flere røde blodceller. Når kroppen produserer flere røde blodceller trengs det mer hemoglobin og jern til å frakte oksygen. Nedbryting av røde blodceller som følge av kontinuerlig belastning på beina (typisk ved lange løp), blødning i tarmen, svette, treningsindusert betennelse og trening i ulike miljø (eks. Høydetrening) er faktorer som også kan påvirke jernmetabolismen til utøvere^2,3. Forekomsten av jernmangel blant idrettsutøvere er høyere hos kvinner (15-35%) enn hos menn (5-11%)⁴. Hva er årsaken til at jernmangel er mer utbredt blant kvinnelig utøvere? Når vil jernmangel påvirke utholdenhetsprestasjon? Hvordan identifisere og behandle jernmangel? Dette er spørsmål denne artikkelen forsøker å besvare².

 

Diskusjon

Årsaker til jernmangel blant kvinner

Det er flere grunner til at kvinner er mer utsatt for jernmangel enn menn. Først og fremst mister kvinner regelmessig blod på grunn av menstruasjonssyklusen. I snitt blør kvinner fra skjeden 3-6 dager hver menstruasjonssyklus⁵. Hver dag de blør mister de ca. 1mg jern⁶. Her vil det være store individuelle variasjoner ut fra hvor mye hver kvinne blør. Stort blodtap (menoragi) under menstruasjon er en utfordring blant mange kvinnelige utøvere og kan føre til 5-6 ganger mer tap av jern sammenlignet med kvinner med normal mengde blodtap^6,7. I tillegg til tap av blod under menstruasjon vil kvinner ha økte nivåer av inflammatoriske markører (eks: cytokine) under menstruasjon. Det kan potensielt øke utslipp av hepcidin fra leveren som igjen reduserer jern-opptak fra maten vi spiser/tilskudd vi tar. Kombinasjonen av tap av blod og økt inflammasjon under menstruasjon kan redusere kroppens jernstatus gjennom reduserte jernlagre og redusert jernopptak. 

RED-S, “relative energy deficiency in sport”, er en betegnelse for helse-, og prestasjons konsekvenser som følge av lav energitilgjengelighet blant utøvere⁸. Utøvere kan havne i denne tilstanden når det ubalanse mellom energiinntak og energiforbruk på trening. Jernmangel er en faktor som er assosiert med RED-S⁸. Årsaken til dette kan være for lavt inntak av jernrik mat og/eller dysfunksjon i evnen til å ta opp jern fra maten. 

Kvinner har også et økt behov for jern under graviditet. Økt masse av de røde blodcellene, dannelse av fostervev og utvikling av fosterets jernlager øker gravide kvinners etterspørsel av jern². Etterspørselen vil variere i løpet av de ulike trimesteren under graviditet og er på det høyeste i siste trimester. 

Jernmangel, trening og utholdenhetsprestasjon

En viktig faktor for utholdenhetsprestasjon er blodets evne til å transportere oksygen til arbeidende muskulatur. Fysiologiske adaptasjoner som følge av utholdenhetstrening er blant annet økt slagvolum, blodvolum og hemoglobinmasse. For å nyttiggjøre seg av økt hemoglobinmasse er det viktig med tilstrekkelig med jern til å frakte oksygen til arbeidende muskulatur. Jern har også en viktig oppgave i energifrigjøring i mitokondriene. En reduksjon i jern kan derfor påvirke både transport og forbruk av oksygen. Det kan føre til utmattelse og reduksjon i prestasjon. Jernmangelanemi vil føre til reduksjon i aerob utholdenhetsprestasjon, men effekten av jernmangel uten anemi på utholdenhetsprestasjon er ikke like klar². 

Trening i seg selv kan være en viktig årsak til jernmangel. Nedbryting av røde blodceller, blod i urin, svette og blødning i tarmen er alle mekanismer som kan skapes som følge av trening og føre til økt tap av jern. Trening og spesielt høy intensiv trening fører til en akutt økning i sirkulerende nivåer av cytokine. Økte cytokine nivåer oppregulerer utslipp av hepcidin. Det vil igjen redusere transport og opptak av jern. Få studier har undersøkt nærmere den akutte responsen av trening på cytokine og sirkulerende jern, men i teorien kan trening føre til både økt tap og redusert opptak av jern³. 

Identifisere jernmangel

Et typisk tegn på jernmangel er utmattelse. Lavt energinivå og redusert kapasitet til å gjennomføre trening og hverdagslige gjøremål over tid er typisk for personer med jernmangel. Gullstandarden for å måle mengden jern i jernlagrene er beinmargsbiopsi. Dette er en metode som ikke er like lett å gjennomføre. Derfor er blodprøver og målinger av serum ferritin (mål på ferritin lager) og hemoglobinkonsentrasjon den mest brukte metoden. Det er ingen klare grenseverdier for de ulike stadiene av jernmangel da hemoglobinkonsentrasjon og serum ferritin påvirkes av kjønn, sport, alder, gener, tap av blod under menstruasjon, kosthold og andre miljøfaktorer¹. Dette er eksempel på definisjoner og verdier som ofte blir brukt:

• Jernmangel: reduserte jernlager (serum ferritin) uten forandringer i hematologiske variabler som hemoglobinkonsentrasjon. 
• Jernmangel uten anemi: hemoglobinkonsentrasjon innenfor referanseverdiene (11,7-15,3g/dL for kvinner) og serum ferritin under 30μg L^-1
• Jernmangelanemi: hemoglobinkonsentrasjon under 12g/dL

Forebygge og behandle jernmangel

Hvordan korrigere jernmangel er avhengig av graden av jernmangel. For å unngå jernmangel eller jernmangel uten anemi kan bevisstgjøring rundt kosthold hjelpe. Daglig inntak av matvarer som inneholder jern sammen med matvarer som øker jernopptaket (eks: C-vitamin) er et godt forebyggende tiltak. I samme måltid bør man unngå å innta matvarer som hemmer opptaket (eks: kaffe og matvarer som inneholder mye kalsium). Anbefalt daglig jerninntak hos kvinner er noe høyere enn hos menn og bør ligge på mellom 9-15mg⁹. Denne dosen vil variere ut fra alder. På grunn av jerntapet som skjer som følge av trening kan det tenkes at utøvere bør ha et økt inntak. Dersom jernmangelanemi oppdages, bør jerntilskudd tas i en lengre periode med oppfølging fra lege. Oralt inntak av 40-400mg jern/dag i 6-24 uker, samt injeksjoner av jern har vist økning i serum ferritin¹⁰. Kontinuerlig målinger av jernstatus er den beste metoden for å optimalisere total hemoglobinmasse og unngå jernmangelanemi eller for mye tilskudd av jern. 

Konklusjon

Jern er et viktig mineral for flere prosesser i kroppen. Transport av oksygen er en av de viktigste oppgavene til jern. For lite jern kan føre til utmattelse og reduksjon i aerob utholdenhetsprestasjon. Det vil være individuelle variasjoner i tap av jern og kroppens evne til å ta opp jern. Jern er ekstra viktig for utøvere som trener mye utholdenhet. Denne gruppen har økt risiko for jernmangel på grunn av jerntap under trening og økt risiko for RED-S. Kvinner er mer utsatt for jernmangel blant annet på grunn av menstruasjon med månedlig tap av blod. 

Praktisk betydning

Daglig inntak av jern er viktig for å dekke kroppens tap av jern. Personer i risikosonen for jernmangel bør ha et økt fokus på jernrik mat med matvarer som øker opptaket av jern. Ved påvist jernmangelanemi bør jerntilskudd inntas med oppfølging fra lege. For kvinner med store mengder blodtap under menstruasjon, gravide kvinner og kvinnelig utholdenhetsutøvere er det viktig å måle serum ferritin og hemoglobin konsentrasjon kontinuerlig da disse personene har økt risiko for jernmangel. 

Referanseliste

1. Archer NM, Brugnara C. Diagnosis of iron-deficient states. Crit Rev Clin Lab Sci. 2015;52(5):256-72. doi:10.3109/10408363.2015.1038744

2. Pedlar CR, Brugnara C, Bruinvels G, Burden R. Iron balance and iron supplementation for the female athlete: A practical approach. Eur J Sport Sci. Mar 2018;18(2):295-305. doi:10.1080/17461391.2017.1416178

3. Peeling P, Dawson B, Goodman C, Landers G, Trinder D. Athletic induced iron deficiency: new insights into the role of inflammation, cytokines and hormones. Eur J Appl Physiol. Jul 2008;103(4):381-91. doi:10.1007/s00421-008-0726-6

4. Sim M, Garvican-Lewis LA, Cox GR, et al. Iron considerations for the athlete: a narrative review. Eur J Appl Physiol. Jul 2019;119(7):1463-1478. doi:10.1007/s00421-019-04157-y

5. Mihm M, Gangooly S, Muttukrishna S. The normal menstrual cycle in women. Anim Reprod Sci. Apr 2011;124(3-4):229-36. doi:10.1016/j.anireprosci.2010.08.030

6. Napolitano M, Dolce A, Celenza G, et al. Iron-dependent erythropoiesis in women with excessive menstrual blood losses and women with normal menses. Ann Hematol. Apr 2014;93(4):557-63. doi:10.1007/s00277-013-1901-3

7. Bruinvels G, Burden R, Brown N, Richards T, Pedlar C. The Prevalence and Impact of Heavy Menstrual Bleeding (Menorrhagia) in Elite and Non-Elite Athletes. PLoS One. 2016;11(2):e0149881. doi:10.1371/journal.pone.0149881

8. Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, et al. International Olympic Committee (IOC) Consensus Statement on Relative Energy Deficiency in Sport 

(RED-S): 2018 Update. Int J Sport Nutr Exerc Metab. Jul 1 2018;28(4):316-331. doi:10.1123/ijsnem.2018-0136

9. Helsedirektoratet. Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet. 2012. https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/anbefalinger-om-kosthold-ernaering-og-fysisk-aktivitet/Anbefalinger%20om%20kosthold%20ernæring%20og%20fysisk%20aktivitet.pdf/_/attachment/inline/2f5d80b2-e0f7-4071-a2e5-3b080f99d37d:2aed64b5b986acd14764b3aa7fba3f3c48547d2d/Anbefalinger%20om%20kosthold%20ernæring%20og%20fysisk%20aktivitet.pdf

10. Burden RJ, Morton K, Richards T, Whyte GP, Pedlar CR. Is iron treatment beneficial in, iron-deficient but non-anaemic (IDNA) endurance athletes? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. Nov 2015;49(21):1389-97. doi:10.1136/bjsports-2014-093624